Skip to content
info@clinicoglaze.com
+971 54321 5909
Home
Patient’s Counter
Appointment
Doctor’s Counter
Patient Dashboard
Get Started
Patient's Counter
Get Started
Patient's Counter
Home
Patient’s Counter
Appointment
Doctor’s Counter
Patient Dashboard
Patient’s Counter
Home
Patient’s Counter
Provide Patient's Desired Information....
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Patient Name (مریض کا نام)
*
Age (عمر)
*
In Years (سالوں میں)
Gender (جنس)
*
Male
Female
Mobile No. (موبائل نمبر)
*
(جس نمبر پر واٹس ایپ ہے)
Attendant/Assistant Mobile No.
*
(مریض اٹینڈنٹ یا اسسٹنٹ نمبر)
Email (Optional- ای-میل )
hd@clinicoglaze.com
Patient's Address (ایڈریس)
(شہر یا گاؤں کا نام)
Patient's Current Health Issue
*
مریض کو تکلیف کیا ہے؟
Vital Signs (اہم علامات)
B.P, Pulse, Weight, Sugar, Temp., etc.
Current Medication
(موجودہ استعمال ہونے والی ادویات)
Past History
*
(پچھلا میڈیکل ریکارڈ)
Past Medication
(---پچھلی ادویات)
Heart Problem (دل کا مسئلہ)
None (کوئی نہیں)
Yes, Controlled (ہاں، لیکن کنٹرول ہے)
Severe (شدید)
Stomach Problem (معدہ کا مسئلہ) (copy)
None (کوئی نہیں)
Mild (بہت کم)
Severe (شدید)
Blood Pressure (بلڈ پریشر)
None (کوئی نہیں)
Controlled (کنٹرول رہتا ہے)
Uncontrolled (کنٹرول نہیں ہے)
Diabetes (شوگر)
None (کوئی نہیں)
Controlled (کنٹرول رہتا ہے)
Uncontrolled (کنٹرول نہیں ہے)
Psychological Issues (زہنی مسائل)
None (کوئی نہیں)
Mild (بہت کم)
Severe (شدید)
Others (کوئی اور مسئلہ؟)
If any... (اگر کوئی ہے۔)
Patient's Voice History
Start Recording
Stop Recording
0:00 / 5:00
Delete Recording
Past Medical Prescriptions- 🧾 (ڈاکٹروں کی پرچیاں)
*
None پاس نہیں ہے۔
Yes- One پاس ہے۔
Yes- 2 - پاس ہیں
Yes- 3 - پاس ہیں
Yes- 4 - پاس ہیں
Yes- 5 - پاس ہیں
Yes- 6 - پاس ہیں
Yes- 7 - پاس ہیں
Yes- 8 - پاس ہیں
Yes- 9 - پاس ہیں
Yes- 10 - پاس ہیں
Prescription-I
Capture With Your Camera
Camera Preview
1-(ڈاکٹروں کی پرچیاں)
Prescription-II
Capture With Your Camera
Camera Preview
2-(ڈاکٹروں کی پرچیاں)
Prescription-III
Capture With Your Camera
Camera Preview
3-(ڈاکٹروں کی پرچیاں)
Prescription-IV
Capture With Your Camera
Camera Preview
4-(ڈاکٹروں کی پرچیاں)
Prescription-V
Capture With Your Camera
Camera Preview
5-(ڈاکٹروں کی پرچیاں)
Prescription-VI
Capture With Your Camera
Camera Preview
6-(ڈاکٹروں کی پرچیاں)
Prescription-VII
Capture With Your Camera
Camera Preview
7-(ڈاکٹروں کی پرچیاں)
Prescription-VIII
Capture With Your Camera
Camera Preview
8-(ڈاکٹروں کی پرچیاں)
Prescription-IX
Capture With Your Camera
Camera Preview
9-(ڈاکٹروں کی پرچیاں)
Prescription-X
Capture With Your Camera
Camera Preview
10-(ڈاکٹروں کی پرچیاں)
Medical Labs- 🧪 (میڈیکل ٹیسٹ-اگر کروایا ہے)
*
None نہیں کیا ہے۔
Yes- One - پاس ہے
Yes- 2 - پاس ہیں
Yes- 3 - پاس ہیں
Yes- 4 - پاس ہیں
Yes- 5 - پاس ہیں
Yes- 6 - پاس ہیں
Yes- 7 - پاس ہیں
Yes- 8 - پاس ہیں
Yes- 9 - پاس ہیں
Yes- 10 - پاس ہیں
Yes- 11 - پاس ہیں
Yes- 12 - پاس ہیں
Yes- 13 - پاس ہیں
Yes- 14 - پاس ہیں
Yes- 15 - پاس ہیں
Labs-I
Capture With Your Camera
Camera Preview
1-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-II
Capture With Your Camera
Camera Preview
2-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-III
Capture With Your Camera
Camera Preview
3-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-IV
Capture With Your Camera
Camera Preview
4-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-V
Capture With Your Camera
Camera Preview
5-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-VI
Capture With Your Camera
Camera Preview
6-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-VII
Capture With Your Camera
Camera Preview
7-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-VIII
Capture With Your Camera
Camera Preview
8-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-IX
Capture With Your Camera
Camera Preview
9-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-X
Capture With Your Camera
Camera Preview
10-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-XI
Capture With Your Camera
Camera Preview
11-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-XII
Capture With Your Camera
Camera Preview
12-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-XIII
Capture With Your Camera
Camera Preview
13-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-XIV
Capture With Your Camera
Camera Preview
14-(میڈیکل ٹیسٹ)
Labs-XV
Capture With Your Camera
Camera Preview
15-(میڈیکل ٹیسٹ)
X-ray/Ultrasound/ECG- 🩻 (ایکسرے-الٹراساؤنڈ)
*
None نہیں کیا ہے۔
Yes- One - پاس ہے
Yes- 2 - پاس ہیں
Yes- 3 - پاس ہیں
Yes- 4 - پاس ہیں
Yes- 5 - پاس ہیں
Yes- 6 - پاس ہیں
Yes- 7 - پاس ہیں
Yes- 8 - پاس ہیں
Yes- 9 - پاس ہیں
Yes- 10 - پاس ہیں
Yes- 11 - پاس ہیں
Yes- 12 - پاس ہیں
Yes- 13 - پاس ہیں
Yes- 14 - پاس ہیں
Yes- 15 - پاس ہیں
X-Ray/Ultra-I
Capture With Your Camera
Camera Preview
1-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-II
Capture With Your Camera
Camera Preview
2-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-III
Capture With Your Camera
Camera Preview
3-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-IV
Capture With Your Camera
Camera Preview
4-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-V
Capture With Your Camera
Camera Preview
5-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-VI
Capture With Your Camera
Camera Preview
6-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-VII
Capture With Your Camera
Camera Preview
7-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-VIII
Capture With Your Camera
Camera Preview
8-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-IX
Capture With Your Camera
Camera Preview
9-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-X
Capture With Your Camera
Camera Preview
10-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-XI
Capture With Your Camera
Camera Preview
11-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-XII
Capture With Your Camera
Camera Preview
12-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-XIII
Capture With Your Camera
Camera Preview
13-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-XIV
Capture With Your Camera
Camera Preview
14-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
X-Ray/Ultra-XV
Capture With Your Camera
Camera Preview
15-(ایکسرے اور الٹراساؤنڈ)
Any Additional Info. or Files
Drag & Drop Files,
Choose Files to Upload
You can upload up to 16 files.
(اضافی معلومات)
Clinic Selection (کلینک کا انتخاب)
*
ClinicoGlaze, PK (پاکستان)
ClinicoGlaze, UAE (دبئی)
Doctor's Selection (ڈاکٹر کا انتخاب)
*
Physicians Plus- ڈاکٹروں کی مکمل ٹیم
General Medicine Experts
Gastro Experts
Neuro Experts
Cardio Experts
Nephro Experts
Oncology Experts
Homeo Experts
Ortho Experts
Other, Specific Docotor
Request Filled By: (فائل جمع کرنے والا؟)
*
Patient Itself
Patient's Attendant
ClinicoGlaze Assistant
ClinicoGlaze Doctor
Payment Method (فیس ادائیگی کا طریقہ)
*
JazzCash Transfer- 03164634122
EasyPaisa Transfer- 03170938690
Bank Account Transfer
Cash Money (نقد رقم)
Any Discount Coupon? (ڈسکاؤنٹ کوپن)
*
YES (جی ہاں)
NO (کوئی نہیں)
Helpless (ضرورت مند ہوں)
Reference Code (حوالہ کوڈ)
Provide if any...
Your Expectations (آپ کی توقعات)
Submit Patient's File
